Диагностика инфаркта миокарда

Диагностика инфаркта миокарда и лечение занимают особое место в лечебной практике. Признаки и симптомы сердечного приступа (инфаркта миокарда) часто приводят к панике как со стороны человека, перенесшего сердечный приступ, так и со стороны окружающих. Однако раннее вмешательство, даже со стороны человека, обладающего базовыми знаниями в области оказания неотложной помощи, может спасти жизнь пациенту с сердечным приступом. Распознавание ранних признаков сердечного приступа и немедленный вызов службы экстренной медицинской помощи может гарантировать, что раннее лечение уменьшит или даже предотвратит повреждение сердечной мышцы. Диагностика инфаркта миокарда и его лечение — тема следующей статьи на страницах zdorovieinform.ru.

Диагностика инфаркта миокарда

Согласно критериям ВОЗ, для диагностики сердечного приступа или инфаркта миокарда необходимо наличие как минимум 2 из 3 следующих критериев:

• Типичная история
• ЭКГ изменения
• Повышение сердечного фермента

Типичная история

Типичные симптомы могут не всегда присутствовать, и, как обсуждалось выше, сердечный приступ можно принять за менее серьезное заболевание, такое как ГЭРБ или гастрит, и не придать ему должного значения. В некоторых случаях эта задержка может оказаться фатальной.

Кардинальный симптом сердечного приступа — боль. Боль в груди обычно ощущается за грудиной или грудиной (загрудинная боль), но может распространяться на руки, плечо, челюсть или шею. Боль в большинстве случаев чрезвычайно сильная и постоянная и может ощущаться как тяжесть, стеснение или сжатие в груди. Могут быть и другие признаки и симптомы, такие как одышка, беспокойство, потливость, тошнота, рвота, сильная бледность, головокружение и учащенный пульс.

При физикальном обследовании может быть выявлена ​​бледность, потливость и учащенный пульс (тахикардия). Шумы в сердце или ненормальные сердечные тоны могут быть услышаны при аускультации (через стетоскоп). Крепитация или ненормальные звуки в легких могут быть слышны из-за отека легких или шума трения перикарда из-за перикардита.

Электрокардиография (ЭКГ) Изменения

Хотя для развития типичных изменений может потребоваться несколько часов, первоначальная ЭКГ обычно помогает диагностировать сердечный приступ. ЭКГ имеет особое значение для определения типа инфаркта миокарда, который будет определять дальнейшую линию лечения.

Самым ранним изменением ЭКГ обычно является подъем сегмента ST, что указывает на острое повреждение миокарда. Пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) необходима немедленная реперфузия. Другими типами ИМ, основанными на изменениях ЭКГ, могут быть инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) и пациенты с болью в груди, но без изменений ЭКГ. Могут появиться аномальные зубцы Q.

Повышение активности сердечных ферментов

Из-за гибели миокардиальной ткани при инфаркте миокарда вероятно повышение уровня определенных ферментов, которые обычно присутствуют в клетках сердечной мышцы.

• Креатинкиназа (СК). Этот фермент начинает расти через 4-6 часов, достигает пика через 12 часов и возвращается в норму через 48-72 часа. Однако CK также присутствует в скелетных мышцах и может повышаться в других ситуациях, например, после травмы или после продолжительных упражнений. CK-MB более специфичен при повреждении сердечной мышцы.
• Аспарат аминотрансфераза (АСТ). Этот фермент начинает расти через 12 часов и достигает пика в первый или второй день.
• Лактатдегидрогеназа (ЛД). Этот фермент повышается через 12 часов, достигает пика через 2 или 3 дня и может оставаться повышенным примерно в течение недели. Хотя он не специфичен для клеток сердечной мышцы, так как он также может высвобождаться из распадающихся эритроцитов, он полезен, когда диагноз неясен через несколько дней после возможного инфаркта.
• Тропонин I и Т . Тропонин Т наиболее специфичен для поражения миокарда. Его уровень повышается в течение 3–12 часов, достигает пика через 12–24 часа и может оставаться повышенным более недели. Если тропонин Т остается нормальным через 6 часов после появления боли, а ЭКГ в норме, инфаркт миокарда маловероятен.

Другие тесты

• Рентген грудной клетки для выявления увеличенного размера сердца (кардиомегалия), отека легких или признаков расслоения аорты.
• Анализы крови, такие как общий анализ крови, глюкоза и липиды.
• Радионуклидное сканирование. Пирофосфатное сканирование может показать место повреждения миокарда. Ядерная вентрикулография может указывать на степень нарушения функции желудочков.
• Эхокардиография. Хотя это не стандартный тест для диагностики ИМ, он может помочь определить место и степень повреждения миокарда. Сердечные клапаны, камеры и движение сердечной стенки можно увидеть с помощью эхокардиографии. Это более полезно для оценки состояния пациента после инфаркта миокарда.
• Коронарная ангиография . Краситель пропускается через катетер, вставленный в артерию в паху и ведущий к сердцу. Чтобы увидеть движение красителя по артерии, делают рентгеновские снимки. Коронарная ангиография может указать место и степень блокады коронарных артерий.

Сердечный приступ отличия от кислотного рефлюкса

Нередко определенные желудочно-кишечные заболевания, такие как чрезмерное газообразование , гастрит или кислотный рефлюкс , ошибочно принимают за сердечную боль. Хотя есть несколько ключевых сходств, в целом клинические проявления значительно отличаются. Однако незнание признаков и симптомов сердечного приступа часто приводит к этой путанице.

Боль, связанная со стенокардией или сердечным приступом, известна как ишемическая сердечная боль, что означает, что сердечная мышца подвергается повреждению из-за нарушения кровоснабжения. Он может варьироваться от удушья, сжатия, тупости, боли или жжения. Последняя, ​​жгучая боль, похожа на боль, связанную с кислотным рефлюксом, хотя рефлюкс может также проявляться с другими типами боли.

Из-за анатомического положения кислотный рефлюкс может точно имитировать локализацию сердечной боли. Сходства и различия обсуждаются далее в разделе « Сердечная и несердечная боль в груди». Пациенты, у которых в анамнезе была стенокардия, также должны знать разницу между стенокардией и болью при сердечном приступе.

Наличие других признаков, таких как головокружение, одышка, чрезмерное потоотделение и обморок, указывает на сердечную боль, в то время как тошнота, рвота и даже беспокойство могут наблюдаться как при сердечной, так и при желудочно-кишечной боли.

Инфаркт миокарда лечение

Никогда не следует игнорировать боль в груди, поскольку она может предвещать сердечный приступ. Если принять меры на самой ранней стадии, это может спасти жизнь человека и предотвратить обширное повреждение сердечной мышцы. Человек, который подозревает, что у него / нее сердечный приступ, или любое лицо, ставшее свидетелем такого события, должны немедленно позвонить в службу 911 или на местный номер службы экстренной помощи. Сердечно-легочную реанимацию (СЛР) следует начинать сразу после звонка в службу 911, если человек находится без сознания и не отвечает. Больного следует доставить в больницу на машине скорой помощи.

Неотложная помощь при инфаркте

Тип аритмии, известный как фибрилляция желудочков (ФЖ), является наиболее частой причиной смерти на начальных стадиях инфаркта миокарда. Это только одно из нескольких осложнений сердечного приступа, которые возникают в течение нескольких минут или часов и могут привести к смерти. Немедленный мониторинг ЭКГ и дефибрилляция при ФЖ вместе с быстрой доставкой пациента в больницу для немедленной реперфузии (восстановления кровотока) пораженной коронарной артерии могут помочь спасти жизнь.

Немедленная помощь может быть оказана персоналом скорой медицинской помощи при подозрении на ИМ. Это включает :

• Аспирин (от 160 до 325 мг) следует дать как можно скорее и разжевать), если нет противопоказаний, таких как активное или недавнее желудочно-кишечное кровотечение или аллергия на аспирин. Это помогает предотвратить свертывание крови.
• Введение кислорода после контроля насыщения кислородом с помощью пульсоксиметра.
• Установление внутривенного (IV) доступа .
• Глицерилтринитрат (GTN) сублингвально (под языком) или с помощью спрея может использоваться в качестве меры первой помощи для облегчения боли. Нитроглицерин расширяет кровеносные сосуды.
• Введение морфина внутривенно при стойкой и сильной боли плюс метоклопрамид , противорвотное средство.
• Если можно получить ЭКГ в 12 отведениях, которая показывает подъем сегмента ST, как описано в разделе « Диагностика сердечного приступа» , то об этом следует уведомить принимающую больницу.
• Следует начать фибринолитический контрольный список.
• Добольничный фибринолиз может быть рекомендован, если время от обращения за помощью до расчетного времени прибытия в больницу составляет более 30 минут. В таких случаях рекомендуется внутривенное болюсное введение ретеплазы или тенектеплазы, а не внутривенное вливание.

Больничное лечение

• Тщательный анамнез с особым вниманием к сердечно-сосудистому анамнезу.
• Физический осмотр.
• Кислородное введение.
• Установление IV доступа.
• Анализы крови на общий анализ крови, глюкозу, липиды и сердечные ферменты.
• Рентген грудной клетки .
• Постоянный мониторинг сердечного ритма .
• Жевательный аспирин от 160 до 325 мг, если он еще не введен.
• Глицерилтринитрат (GTN) можно вводить под язык или в виде спрея, чтобы облегчить боль. Впоследствии его можно вводить внутривенно для облегчения повторяющейся или постоянной боли в груди и для лечения левожелудочковой недостаточности. Следует избегать использования нитроглицерина у пациентов с нижним ИМ и инфарктом правого желудочка, артериальным давлением менее 90 мм рт. Ст., Частотой сердечных сокращений менее 50 в минуту или частотой сердечных сокращений более 100 в минуту. Его также следует избегать у пациентов, которые, как известно, принимали ингибитор фосфодиэстеразы, такой как силденафил (Виагра) или варденафил, в течение последних 24 часов или тадалафил в течение 48 часов, поскольку при использовании GTN может произойти серьезное падение артериального давления.
• Внутривенно морфин плюс метоклопрамид . Морфин можно повторять каждые 5–15 минут, если обезболивание недостаточно. Основным противопоказанием к применению морфина является гипотензия.
• Заполните список фибринолитиков и проверьте наличие противопоказаний к фибринолитической терапии.
• Дефибрилляция при развитии фибрилляции желудочков (ФЖ).
• При наличии других аритмий, таких как предсердная тахикардия, трепетание или фибрилляция, следует проводить лечение.
• ЭКГ в 12 отведениях должна быть выполнена и проанализирована опытным врачом в течение 10 минут после прибытия в отделение неотложной помощи, чтобы идентифицировать пациентов с ИМпST. В случае ИМпST решение о дальнейшем лечении следует принять в течение следующих 10 минут. Эти пациенты нуждаются в быстрой реперфузионной терапии, которая может проводиться либо фибринолитиками, либо первичным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ). Для достижения оптимальных результатов время доставки препарата от двери к лекарству должно быть в идеале в пределах 30 минут, а время доставки от двери до баллона — 90 минут. Дальнейшее сокращение времени от двери до баллона значительно снижает сердечные повреждения и смерть, связанные с инфарктом миокарда.
• Коронарный тромболизис или фибринолиз, проведенный как можно скорее, помогает в коронарной реперфузии, тем самым повышая шансы на выживание и сохранение функции левого желудочка. Фибринолитики дают наилучшие результаты при использовании в течение 2 часов с момента появления симптомов и обычно не начинают применяться через 12 часов, за исключением определенных случаев, таких как постоянная боль в груди и подъем сегмента ST более чем на 1 мм в 2 или более смежных грудных отведениях или отведениях от конечностей. .

Медикаменты

Помимо аспирина и нитратов, используемых в неотложной помощи, также могут потребоваться следующие лекарства:

• Бета-блокаторы . Внутривенное введение атенолола или метопролола в острой стадии может снизить риск разрыва сердца . Однако их нельзя использовать у пациентов с сердечной недостаточностью или брадикардией (низкой частотой сердечных сокращений). Бета-адреноблокаторы могут применяться в течение длительного времени и могут быть полезны для снижения артериального давления у пациентов с гипертонией.
• Антикоагулянты (разжижители крови). Гепарин можно применять у неподвижных пациентов, которые подвержены риску венозного тромбоза. Варфарин можно продолжать длительно у пациентов с риском системной тромбоэмболии. Клопидогрель также можно использовать в течение длительного времени для предотвращения свертывания крови.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) . Такие препараты, как лизиноприл, каптоприл и эналаприл, могут помочь предотвратить или уменьшить дилатацию левого желудочка, но их следует использовать с осторожностью, поскольку они могут резко снизить артериальное давление. Они действуют путем расширения кровеносных сосудов.
• Статины . Такие препараты, как аторвастатин, ловастатин и симвастатин, помогают снизить уровень холестерина.
• Могут развиться желудочно-кишечные расстройства, такие как запоры и стрессовые язвы. Важно избегать запоров и перенапряжения при дефекации. При необходимости могут быть назначены смягчители стула. Стрессовые язвы можно предотвратить пероральным приемом сукральфата, фамотидина или ранитидина.

Фибринолитическая терапия

Противопоказания к фибринолитической терапии включают:

• Активное внутреннее кровотечение
• Предыдущее кровоизлияние в мозг
• Недавняя травма
• Недавняя операция
• История язвенной болезни
• Тяжелая диабетическая ретинопатия
• Беременность
• Текущая менструация.

Стрептокиназа и альтеплаза вводятся внутривенно. Ретеплаза и тенектеплаза могут вводиться в виде болюсных инъекций. Максимальный эффект достигается, когда фибринолитическая терапия начинается как можно раньше, в идеале в течение 1 часа после появления симптомов. Tenecteplase следует вводить в течение 6 часов. Если используется стрептокиназа, альтеплаза или ретеплаза, лечение следует начинать в течение 12 часов. Если стрептокиназа используется один раз при инфаркте миокарда, ее нельзя будет снова использовать при будущих инфарктах из-за образования антител.

Показания к фибринолитической терапии

• Пациент осмотрен в течение 12 часов после появления боли в груди.
• Представление в течение 12–24 часов в случае стойкой боли в груди и / или подъема сегмента ST.
• Элевация ST более 1 мм в 2 смежных отведениях от конечностей или более 2 мм в смежных грудных отведениях.
• Задний МИ.
• Новообразованная блокада левой ножки пучка Гиса.

Депрессия сегмента ST или ферментативные изменения не являются показаниями для фибринолитической терапии.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА)

Первоначально проводится коронарная ангиограмма, чтобы определить место образования сгустка. Затем выполняется баллонная ангиография, при которой артерия расширяется путем надувания крошечного баллона внутри артерии. Затем в артерию можно поместить стент, который представляет собой крошечную трубку из проволочной сетки, чтобы предотвратить разрушение стенок. Также могут использоваться лечебные стенты. Эти стенты известны как стенты с лекарственным покрытием, поскольку они непрерывно выделяют лекарство в артерию, что помогает предотвратить повторную блокировку или повторный стеноз артерий. Первичное коронарное вмешательство (ЧКВ) может быть выполнено во время начального лечения ИМ. Его часто считают более эффективным, чем фибринолиз. ЧКВ также может быть выполнено в случае стойкой коронарной окклюзии, несмотря на фибринолитическую терапию.

Советуем почитать: Ощущение трепещущего сердца

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

АКШ — это серьезная операция, выполнение которой может занять около 4 часов. Заблокированные артерии можно обойти, взяв трансплантат другого кровеносного сосуда и, таким образом, восстановив приток крови к сердцу. Чаще всего используется вена на ноге (подкожная вена). Артерии грудной стенки, особенно левая внутренняя артерия молочной железы, также используются в качестве шунтирующих трансплантатов.

Операция АКШ обычно показана при:

• Пациенты, которым фибринолиз или ангиопластика не подходят.
• Предыдущая ЧТКА с установкой стента не дала желаемого результата.
• Повторный стеноз после ЧТКА и установки стента.
• Пациенты с блокадой левой главной артерии.
• Множественная блокада артерий, обычно 3 и более.
• Тяжелая желудочковая дисфункция.
• Больные сахарным диабетом.

Инфаркта миокарда требует срочно обращения за помощью!