Плевральный выпот

Плевральный выпот — это скопление жидкости в плевральной полости вокруг легких. Его обычно называют жидкостью вокруг легких или водой, окружающей легкие. Плевральный выпот — типы, причины, диагностика и лечение — тема следующей статьи на страницах zdorovieinform.ru.

Плевральный выпот

Плевральный выпот  следует дифференцировать от отека легких, который обычно известен как вода или жидкость в легких. Плевральная полость — это потенциальное пространство между париетальной плеврой, выстилающей внутреннюю часть грудной стенки, и висцеральной плеврой, выстилающей внешнюю часть легкого.

В этом пространстве есть небольшое количество жидкости (плевральной жидкости), которая служит смазкой. Это гарантирует, что два плевральных слоя не трутся друг о друга, когда легкое расширяется и сжимается во время дыхания. Обычно в плевральной полости содержится около 15 мл серозной жидкости. Эта плевральная жидкость прозрачная и похожа на интерстициальную жидкость. В плевре нет секреторных клеток, которые производят и выделяют слизь, как это наблюдается в других полостях.

Вместо этого плевра представляет собой серозную оболочку, которая позволяет небольшому количеству интерстициальной жидкости (тканевой жидкости) непрерывно проникать в плевральную полость. Наличие мелких тканевых белков придает жидкости легкую слизистую консистенцию. Плевральная жидкость постоянно поглощается лимфатическими сосудами, чтобы предотвратить скопление в плевральной полости. Это поддерживается гидростатическим давлением плевры и кровеносных сосудов, а также осмотическим давлением в плевральной полости.

Типы плеврального выпота

Накопление жидкости вокруг легких похоже на отек в любой части тела, а плевральный выпот — это, по сути, отек плевральной полости.

 

Как и в случае отека в других частях тела, излияние может происходить по одному или нескольким из следующих механизмов.

• Повышенное гидростатическое давление в сосудах, из-за которого избыток жидкости выталкивается в плевральную полость.
• Пониженное осмотическое давление в сосудах, что позволяет жидкости проходить в плевральную полость.
• Повышенная проницаемость сосудов при повреждении кровеносных сосудов, что позволяет жидкости просачиваться в плевральную полость.
• Повышенное отрицательное давление в плевральной полости, которое втягивает жидкость в плевральную полость.
• Уменьшение лимфодренажа плевральной жидкости часто из-за закупорки лимфатического сосуда или окружающих лимфатических узлов.

Плевральный выпот бывает двух типов:

• Транссудат, когда жидкость просачивается или выталкивается в плевральную полость, что проявляется в повышенном гидростатическом давлении или пониженном осмотическом давлении (транссудативный выпот).
• Экссудат, когда проницаемость сосудов увеличена из-за повреждения или лимфатический дренаж жидкости нарушен (экссудативный выпот).

Причины плеврального выпота

Транссудативные выпоты

Транссудаты указывают на нарушение баланса между гидростатическим и осмотическим давлением, и обычно нет воспаления плевры или повреждения плевральных капилляров. Это серозная жидкость, которая по составу похожа на нормальную плевральную жидкость, но в избытке. Это может быть односторонним или двусторонним и называется гидротораксом.

Причины транссудативного экссудата включают:

• Хроническая сердечная недостаточность;
• Отказ печени;
• Цирроз;
• Почечная недостаточность;
• Нефротический синдром;
• Инфаркт легкого (обычно геморрагический экссудат).

Экссудативный выпот

Экссудаты могут быть вызваны воспалением плевры или окружающей ткани и повреждением микрососудов и часто являются признаком воспалительных состояний. Экссудат может быть серозным, серозно-фибринозным или фибринозным. Серозный экссудат похож на нормальную плевральную жидкость с минимальным воспалительным инфильтратом, таким как лимфоциты. Фибринозный экссудат — это когда проницаемость микрососудов значительно увеличивается и фибрин проникает в тканевые пространства. Это может привести к организации и спайкам.

Причины экссудата, обычно без крови или гноя, включают:

• Системная красная волчанка (СКВ);
• Ревматоидная болезнь;
• Туберкулез;
• Острый панкреатит (также может быть с пятнами крови).

Различные типы плеврального экссудата

Гнойный экссудат — это гной в плевральном экссудате, известный как эмпиема. Это происходит при инфекциях плевральной полости, чаще всего от бактерий, но также может проявляться при грибковых инфекциях. Патогенные микроорганизмы обычно распространяются в плевральное пространство из окружающих участков, особенно из легких или бронхов, или могут достигать плеврального пространства через кровоток или лимфатическую систему (диссеминация). Гнойный экссудат имеет цвет от желтого до зеленого, кремовый по сравнению с нормальной жидкой серозной жидкостью с рядом воспалительных клеток — нейтрофилов и других лейкоцитов.

К причинам гнойного экссудата относят:

• Инфекционный плеврит — гноеродные бактерии, грибки;
• Пневмония;
• Внутрибрюшной / поддиафрагмальный или абсцесс, особенно абсцесс печени.

Геморрагический экссудат — это наличие крови в плевральном экссудате. Это не настоящий гемоторакс, при котором плевральное пространство заполняется только кровью, как при травме грудной клетки. Геморрагический экссудат, однако, может быть не менее серьезным. Это связано с серьезным повреждением сосудов, поскольку клетки крови могут просачиваться в плевральный экссудат. Он может быть микроскопическим и невидимым невооруженным глазом или может окрашивать экссудат в розовый, красный или более темные оттенки из-за разрушения эритроцитов.

Причины геморрагического экссудата включают:

• Инфаркт легкого;
• Легочная эмболия;
• Злокачественные новообразования — рак плевры, легкого, бронхов, грудной клетки;
• Острый панкреатит.

Хилоторакс — это термин, обозначающий накопление хилуса, молочной жидкости с высоким содержанием жиров, в плевральной полости. Это наблюдается при лимфатической обструкции, когда отток плевральной жидкости через лимфатическую систему нарушен. Хилоторакс также может возникнуть при разрыве лимфатических сосудов.

Причины хилоторакса включают:

• Обструкция грудного протока
• Злокачественные новообразования — плевра, карциноматоз средостения.
• Лимфангит

Симптомы плеврального выпота

Скопление жидкости в плевральной полости может ограничить расширение легких. Это может проявляться в виде одышки, степень тяжести может варьироваться в зависимости от степени излияния. Может быть отчетливо обнаружено учащенное поверхностное дыхание .

Другие признаки и симптомы могут быть связаны с раздражением плевры, а не только с результатом излияния. Это включает в себя :

• Плевритная боль — боль в груди, которая усиливается при глубоком дыхании и кашле.
• Шум трения плевры.
• Сухой кашель.

Другие симптомы, такие как лихорадка, могут быть связаны с инфекционными причинами, и непреднамеренная потеря веса должна вызывать беспокойство по поводу таких состояний, как опухоли плевры.

Диагностика плеврального выпота

Признаки плеврального выпота

Плевральный выпот клинически обнаруживается только тогда, когда количество скопившейся жидкости превышает 500 мл. Могут быть очевидны следующие признаки:

• Движение грудной клетки по отношению к дыханию на пораженной стороне снижено.
• Звуки дыхания на пораженной стороне уменьшаются.
• Перкуссия по области, наполненной жидкостью, дает тупую ноту (каменистую тупость).
• Отклонение трахеи может быть результатом выталкивания легких противоположно пораженной стороне в результате массивного выпота.

Рентген, УЗИ и КТ

Радиологическое исследование — самый полезный метод определения наличия плеврального выпота. Для получения значимых рентгенологических результатов (притупление реберно-диафрагмального угла) на обычном рентгеновском снимке грудной клетки (задний вид спереди) требуется скопление не менее 300 мл жидкости. Выпот размером до 150 мл можно увидеть на рентгеновском снимке грудной клетки, сделанном в специальных проекциях (вид сбоку при пролежне).

 

Изображение нормальной рентгенограммы грудной клетки (задний вид спереди)

 

Снимок рентгеновского снимка грудной клетки с плевральным выпотом (Источник: Wikimedia Commons)

Ультразвук и компьютерная томография могут предоставить более подробную и точную информацию о плевральном выпоте. Эти исследования также могут выявить другие аномалии, которые могут присутствовать в легких и плевре. Радиологические исследования также позволяют дифференцировать пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости) и гидропневмоторакс (скопление воздуха и жидкости в плевральной полости) от плеврального выпота.

Плевральная пункция, биопсия и исследование

Для определения причины плеврального выпота обычно проводятся определенные инвазивные диагностические процедуры. Плевральная пункция (плевроцентез) является наиболее важной инвазивной диагностической процедурой, выполняемой у людей с плевральным выпотом. Другие инвазивные процедуры включают биопсию плевры и исследование плевры.

Тесты и результаты

Чтобы определить причину плеврального выпота, проводится множество тестов с плевральной жидкостью. Плевральная жидкость подразделяется на экссудативный и транссудативный выпот в зависимости от содержания белка в плевральной жидкости и концентрации в ней лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

• При транссудативном выпоте отношение общего белка плевральной жидкости к общему белку сыворотки составляет менее 0,5, а отношение ЛДГ в плевральной жидкости к сыворотке менее 0,6. Транссудативный выпот указывает на нарушение баланса жидкости в плевральной полости (например, сердечная недостаточность или печеночная недостаточность). Обычно присутствует с обеих сторон.
• Экссудативный выпот возникает в результате повреждения или нарушения целостности плевры или ее лимфатического дренажа (например, инфекции легких или злокачественные новообразования). Чаще присутствует на одной стороне.
• РН жидкости составляет менее 7,2 , в условиях , как эмпиема (гной вокруг легких), ревматоидный или туберкулезный плеврит.
• Уровень глюкозы в плевральной жидкости также проверяется и может быть обнаружен низким у пациентов с выпотом из-за таких состояний, как ревматоидное заболевание или инфекции.
• Уровни амилазы в плевральной жидкости повышены у пациентов, у которых заболевание поджелудочной железы или разрыв пищевода являются причиной выпота.

Цвет выпота

• Транссудативный выпот обычно прозрачный, а экссудативный — мутный.
• Плевральная жидкость, окрашенная кровью, может наблюдаться при злокачественных новообразованиях и травмах. Наличие эритроцитов — подтверждающий признак кровотечения. При явном кровотечении жидкость темного или красного цвета (гемоторакс).
• Бледный выпот обычно наблюдается у пациентов с генерализованными отечными состояниями, такими как сердечная недостаточность.
• Излияние молока может быть связано с хилотораксом.

Подсчет клеток и цитология

Подсчет клеток и цитология могут быть выполнены на плевральной жидкости. Увеличение количества лейкоцитов указывает на инфекцию. Образец с преобладанием нейтрофилов указывает на бактериальную инфекцию, а образец с преобладанием лимфоцитов может быть на туберкулез или лимфому. Посев плевральной жидкости также проводится для идентификации организма и определения чувствительности к антибиотикам.

Цитология важна для диагностики злокачественных новообразований, которые могут вызвать выпот. Раковые клетки могут быть обнаружены в плевральной жидкости при раке легких, злокачественной мезотелиоме и метастатических раковых поражениях из других мест. Наличие раковых клеток в плевральной жидкости является диагностическим признаком рака, но их отсутствие не исключает рак.

Жиры в жидкости

В холестерина и триглицеридов уровни плевральной жидкости повышен у лиц с утечкой лимфатических сосудов в плевральную полость (хилоторакса). Хилоторакс часто наблюдается у пациентов с разрывом грудного протока из-за травмы или рака. Плевральная жидкость у этих пациентов обычно имеет молочный вид.

Лечение плеврального выпота

Лечение плеврального выпота зависит от причины. У некоторых пациентов плевральный выпот может исчезнуть спонтанно. Избыточная жидкость может быть слита для улучшения симптомов наряду с мерами, принятыми для лечения причины. У пациентов с более легкими излияниями обычно достаточно расширенной аспирации плевральной жидкости (терапевтический торакоцентез) после диагностической пункции плевры. Терапевтический торакоцентез, включающий удаление большого количества жидкости, может потребовать введения дренажной трубки. Не следует удалять более 1–1,5 л плевральной жидкости за один раз, так как это может привести к отеку легких ( жидкость в легких ). Подробнее о дренировании плевральной жидкости.

Рецидивирующие плевральные выпоты

Рецидивирующие плевральные выпоты, вызывающие значительные затруднения дыхания, лечат более агрессивно. В таких случаях может быть проведена повторная плевральная пункция. Если выпот не контролируется с помощью плевральных прокладок, проводят дренаж через зонд или торакоскопический дренаж. Может сочетаться с химическим плевродезом. Выпот дренируют по возможности полностью. Химический плевродез может быть проведен, если выпот, отводимый за сутки, упадет до 150 мл.

Химический плевродез

Химический плевродез включает рубцевание двух противоположных слоев плевры такими химическими веществами, как тальк, доксициклин или блеомицин. Химические вещества вводятся через дренажную трубку или после торакоскопического дренирования. В результате образуются спайки, которые предотвращают скопление жидкости между двумя слоями.

Если плевродез не принес желаемого результата, можно установить плевральную дренажную трубку с односторонним клапаном. Дренаж с его помощью можно проводить ежедневно и из дома. Плевральный выпот с высокой степенью рефрактерности может потребовать механического плевродеза (механическое рубцевание плевры во время операции) или плеврэктомии.

Лечение выпота при разных заболеваниях

Большинство транссудативных излишеств улучшаются при коррекции основного заболевания, такого как сердечная недостаточность, нефритический синдром и т. Д.

Выпот, вызванный легочными инфекциями, такими как пневмония или абсцесс легкого, может исчезнуть спонтанно с помощью антибактериальной терапии или иногда может потребовать дренирования. Осложненные излияния с гноем в плевральной полости ( эмпиема ) требуют немедленного дренирования и агрессивной эмпирической антибактериальной терапии. Обычно дренирование осуществляется с помощью плевральной дренажной трубки.

Туберкулезные плевральные выпоты обычно мягкие и проходят в течение нескольких недель после начала противотуберкулезного лечения. У тяжелобольных может потребоваться короткий курс кортикостероидов. Хирургический дренаж при туберкулезном излиянии требуется редко.

Выпот в результате разрыва пищевода лечится немедленным хирургическим закрытием пищевода. Отсроченное хирургическое ушивание следует поддерживать с помощью антибиотиков против анаэробных бактерий и плеврального дренажа.

Плевральный выпот, связанный с иммунологическими нарушениями, такими как ревматоидный артрит или волчанка, у некоторых пациентов может исчезнуть спонтанно. Некоторым пациентам требуется короткий курс стероидной терапии для разрешения выпота.

Плевральный выпот, возникший в результате злокачественного новообразования , лучше всего лечить с помощью комбинированного подхода. Подход предполагает лечение злокачественных новообразований и лечение выпота. Выпот лечится с помощью торакоцентеза, введения плевральной дренажной трубки или дренажа ВАТ. Рецидивирующие выпоты, вызванные злокачественными новообразованиями, можно лечить с помощью постоянного плеврального дренажного катетера, плевродеза (химического или механического) или открытой хирургической плеврэктомии.

Дренирование плеврального выпота

Плевральный кран

Плевральной крана может быть выполнена для диагностических целей или в терапевтических целях для слива жидкости вокруг легких. Иглу или канюлю вводят в плевральную полость и собирают небольшое количество жидкости, примерно 30–50 мл, для анализа. У некоторых пациентов с небольшим плевральным выпотом эта диагностическая процедура обычно сочетается с лечением. Плевральная пункция помогает в диагностике причины плеврального выпота примерно у 80% пациентов. Это может помочь в исключении некоторых заболеваний у остальных людей, даже если процедура не является диагностической.

Процедура не показана людям с нарушениями свертывания крови, которые невозможно контролировать. Это также делается с большой осторожностью у пациентов на ИВЛ, например, с эмфиземой, у пациентов только с одним функциональным легким и другими состояниями высокого риска.

Плевральная пункция может быть осложнена пневмотораксом (скопление воздуха в плевральной полости) или кровотечением. Эти осложнения можно свести к минимуму с помощью ультразвука для направления иглы, используемой для плевральной пункции. У некоторых людей во время процедуры может развиться внезапная гипотензия (вазовагальная болезнь). Другие осложнения включают боль, хирургическую эмфизему (скопление воздуха в коже и подкожной клетчатке), инфекцию и пункцию селезенки или печени.

Чрескожная биопсия плевры

Пациентам с экссудативным выпотом, которые не диагностированы после пункции плевры, может потребоваться биопсия плевры для дальнейшего обследования. Пациентам, у которых есть плевральная жидкость с преобладанием лимфоцитов, также может помочь биопсия плевры. Наиболее частый диагноз у этих пациентов — рак или туберкулез.

Советуем почитать: Аспирационная пневмония

Торакоскопия

Торакоскопия может выполняться пациентам с невыявленным плевральным выпотом. Биопсия плевры может выполняться при прямой визуализации с помощью торакоскопии.